Лечение Ботулизма

Ботулизм. Определение

Ботулизм — тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином преимущественно продолговатого и спинного мозга и протекающее с преобладанием поражения нервной системы.

Ботулизм. Этиология

Возбудители ботулизма обитают в почве и из нее попадают в воду, овощи, фрукты, другие пищевые продукты. Размножающиеся формы клостридии ботулинум малоустойчивы во внешней среде и быстро погибают при нагревании свыше 60°С. В отсутствие кислорода, например при консервировании, споры превращаются в активные формы, продуцирующие токсины.

Ботулотоксин — наиболее сильно действующий бактериальный яд: в 1 мл токсина может содержаться до 1—3 млн. смертельных доз для белых мышей. Смертельная для человека доза — 0,3 мкг.

Ботулотоксин распадается при нагревании. Нагревание до 80°С в течение 30 мин разрушает токсин частично, а кипячение в течение 5—10 мин полностью нейтрализует его.

Ботулизм. Эпидемиология

Основными носителями возбудителей ботулизма являются теплокровные травоядные животные, поглощающие споры с водой или кормом. Плотоядные животные обычно устойчивы к данному возбудителю. Человек заражается при употреблении в пищу зараженных спорами продуктов, реже — при заглатывании пыли, содержащей споры или токсин. Большая часть случаев ботулизма (более 90%) связана с употреблением продуктов домашнего консервирования — грибов, овощей, рыбы, окороков. Наибольшую опасность представляют грибы, плохо отмытые от частиц почвы перед герметизацией их в банки.

Ботулизм. Патогенез

При употреблении зараженных продуктов в организм человека попадают активные формы возбудителя и ботулотоксин, который затем из кишечника проникает в кровеносное русло.

Проникновение ботулотоксина вызывает резкое сужение кровеносных сосудов с последующим их параличом и повышением ломкости капилляров. Из крови токсин попадает во внутренние органы.

Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают нервные клетки спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием синдромов поражения нервной системы.

Ботулотоксин нарушает передачу импульса в некоторых отделах нервной системы в результате подавления выработки биологически активных веществ в нервно-мышечных соединениях, что обусловливает развитие периферических параличей. В большой дозе ботулотоксин угнетает тканевое дыхание головного мозга. Поражение окончаний двигательных нервов и нарушение функций скелетной мускулатуры грудной клетки, диафрагмы, глотки, гортани влекут за собой расстройство внешнего дыхания или развитие аспирационной пневмонии.

Патологоанатомические изменения в тканях и органах людей, умерших от ботулизма, неспецифичны. При вскрытии выявляют резкое кровенаполнение внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния и дегенеративные изменения в легких, печени, почках, селезенке, желудочно-кишечном тракте. Характерно полнокровие оболочек мозга. В сосудах мозга обнаруживаются некротические изменения ткани сосудов и тромбы. В мышцах, особенно грудной клетки, брюшной стенки и конечностей, а также в миокарде набухают мышечные волокна.

Перенесенное заболевание иммунитета не оставляет, возможны повторные заболевания.

Ботулизм. Клиническая картина

Клиника ботулизма, вызванного различными типами возбудителей, одинакова. Инкубационный период колеблется от 2—12 ч до 8—10 дней. Продолжительность инкубации зависит от дозы токсина, проникшей в организм: чем больше доза, тем короче период инкубации и тяжелее клиника болезни.

Различают ряд синдромов: инфекционно-токсический, диспептический, офтальмоплегический, бульбарный и миастенический. Начало болезни внезапное. Больных беспокоят боли в подложечной области, чувство тяжести и распирания в области желудка, тошнота. Рвота и понос непродолжительны и прекращаются при развитии максимального эффекта ботулотоксина.

Температура тела остается нормальной, реже повышается. Многие больные жалуются на головную боль, головокружение, замирание сердца, сухость во рту. Рано отмечаются быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость, иногда вплоть до шаткой походки. В ряде случаев наблюдается локальная слабость в конечностях. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов.

Офтальмоплегические симптомы нередко являются первыми типичными признаками ботулизма.

Больные жалуются на ослабление зрения, отмечают туман или сетку перед глазами, двоение предметов. При попытке читать они замечают, что строчки и буквы разбегаются. В дальнейшем исчезает реакция приспособления глаза, обнаруживаются разница в размерах зрачков, подергивание глазных яблок. Позднее развиваются опущение века и иные симптомы поражения глазодвигательного нерва.

Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения Глотания и речи, обусловленные поражением черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса при длительном разговоре (грубый голос), затем речь становится гнусавой, нечленораздельной, смазанной, нередко пропадает звучность голоса. Больные жалуются на затруднения при глотании и поперхивание. В более тяжелых случаях вследствие пареза мягкого неба жидкая пища выливается через нос.

Нарушение функции пищеварительной системы проявляется сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой. Вследствие спазма отмечаются боли в подложечной области, сменяющиеся в дальнейшем чувством распирания в области желудка и метеоризмом ввиду полного расслабления некоторых мышц. Наблюдаются тошнота, рвота, вздутие живота, запор.

Ботулизм сопровождается функциональными нарушениями со стороны сердечнососудистой системы.

Определяются расширение границ сердечной тупости и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии, возможна экстрасистолия, В начале болезни отмечается замедление сердечных сокращений, впоследствии сменяющееся сердцебиением. Ввиду сосудосуживающего эффекта ботулотоксина часто повышается артериальное давление.

В заключительной фазе болезни преобладают нарушения функции дыхания, что связано со слабостью мышц диафрагмы и других дыхательных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее деятельности вспомогательной дыхательной мускулатуры. Частота дыхания достигает 30—40 в минуту, отмечается западение межреберных промежутков, в поздние сроки — дыхание типа Чейна—Стокса. Дыхательная недостаточность усиливается в связи с частым развитием пневмонии.

В конечном периоде скелетная мускулатура расслабляется, становится тестообразной. Движения крайне ограничены, больные не могут удерживать голову. В дальнейшем отмечается полная неподвижность при сохранении ясного сознания. Смертный исход наступает от паралича дыхания. У многих больных уменьшается отделение мочи. В моче определяются белок и цилиндрические клетки, возможна азотемия. В крови повышается количество нейтрофилов и лейкоцитов, особенно при тяжелом течении болезни.

Выздоровление наступает медленно. Вначале восстанавливаются дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, нарушения речи и глазные нарушения сохраняются длительно. Медленно восстанавливается сердечная деятельность. Нередко спустя 3—4 месяца после выписки из стационара у больных еще наблюдаются одышка и сердцебиение. Нетрудоспособность может сохраняться 6— 12 месяцев. В некоторых случаях в связи с поражением почек и нервной системы развивается стойкая инвалидность.

Наряду с типичными формами болезни наблюдаются стертые формы ботулизма с постепенным развитием лишь некоторых симптомов, сохранением функции дыхания. Прогноз неблагоприятный. При отсутствии адекватной терапии летальность колеблется от 15 до 70%.

Ботулизм. Диагностика и дифдиагностика

Данные опроса (заболевание после употребления в пищу консервов), а также наличие таких опорных симптомов, как головокружение и офтальмоплегия (расширение зрачков, отсутствие реакции на аккомодацию и свет), птоз, брадикардия, являются достаточными данными для постановки диагноза.

Не следует смешивать ботулизм с пищевым сальмонеллезом и другими пищевыми отравлениями, для которых характерен понос и отсутствие параличей глазных мышц.

При ботулизме в начальном периоде понос — довольно редкое явление, хотя тошнота, рвота и боли в животе выражены ясно. Особенно характерно для ботулизма сочетание этих признаков с запором и метеоризмом при нормальной температуре. Отравление грибами сопровождается поносом (слизь, кровь), обильным слюноотделением и потоотделением, нарушением психики. При отравлении метиловым алкоголем наблюдается токсическое поражение зрительного нерва, параличи же глазных мышц часто отсутствуют; на первый план выступает сильная одышка, цианоз и быстро развивающееся коматозное состояние.

При отсутствии в анамнезе указаний на причину заболевания ботулизм можно смешать с острым полиомиелитом, энцефалитом. При энцефалите не наблюдается сильного метеоризма, часто имеет место слюнотечение, повышение температуры, сонливость. При дальнейшем течении отмечаются параличи и парез различных мышц, изменения спинномозговой жидкости.

В сомнительных случаях нужно прибегать к лабораторным методам исследования. Экстракты подозрительных продуктов вводят животным и в случае смертельного исхода исследуют на содержание токсина желудок, селезенку, кишки и печень павшего животного.

Ботулизм. Лечение

Все больные с предполагаемым диагнозом ботулизма подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Для удаления остатков инфицированной пищи, возбудителей и токсинов из желудочно-кишечного тракта назначают промывание желудка, высокие сифонные клизмы с 2—5%-ным раствором гидрокарбоната натрия и солевое слабительное.

С целью нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные противоботулинические сыворотки, наибольший эффект которых отмечается при их введении в первые часы болезни. До установления типа возбудителя болезни вводят поливалентные сыворотки. Лечебные сыворотки вводят по Безредке.

В случае развития аллергических явлений больным назначают димедрол, промедол, эфедрин и гидрокортизон. Для предупреждения образования активных форм бактерий класса клостридий в кишечнике человека применяют левомицетин или тетрациклин в обычных дозах на протяжении 7—8 дней. Наряду с этиотропным лечением осуществляют неспецифические дезинтоксикационные мероприятия, включающие введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических препаратов, назначают сердечнососудистые средства, по показаниям — глюкокортикоиды. В тяжелых случаях, когда болезнь сопровождается нарушением дыхания, парезом глотки, гортани, при снижении вентиляций легких до 30% применяют искусственную вентиляцию легких. Питание осуществляется через зонд, который сохраняют до восстановления глотания. Для создания активного иммунитета больным вводится анатоксин.

Ботулизм. Профилактика

Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов надежно предохраняет от заболевания ботулизмом. Необходим строгий контроль при заготовках консервированных продуктов, особенно в процессе их стерилизации и хранения. Вздутые консервные банки подлежат браковке.