Нарушение мозгового кровообращенияОстрое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся разрывом мозгового сосуда (иногда наблюдаются кровоизлияния без повреждения стенки сосуда), называют «апоплексическим ударом» или просто «ударом», «инсультом».

Мозговой инсульт — частое заболевание, встречающееся в возрасте 50 — 60 лет. Инсульт может быть геморрагическим и ишемическим. Возникает это тяжелое и опасное для жизни состояние преимущественно у лиц, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью. В последнем случае даже при отсутствии выраженного атеросклероза может наступить острое нарушение мозгового кровообращения: кровоизлияние или спазм сосудов. Мозговой апоплексии нередко предшествует сильное душевное или физическое напряжение, что способствует значительным колебаниям (в сторону повышения) артериального давления. Лишь иногда, за несколько дней до инсульта, больные жалуются на усиление тяжести в голове, головные боли, чувство онемения в руках, плохой сон, общее недомогание.

Симптомы. Кровоизлияние в мозг обычно развивается внезапно («удар»), без каких-либо предвестников. Больной падает, нередко полностью теряет сознание (коматозное состояние). Лицо и шея становятся багрово-красными с переходом в синюшный оттенок. Сразу же после потери сознания могут быть отдельные судорожные подергивания рук, ног, мышц лица. Дыхание редкое, углубленное и часто хриплое. Пульс замедленный, напряженный. Нередко наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Все рефлексы отсутствуют. Зрачки расширены и не реагируют на свет

Такое состояние с полной утратой сознания продолжается от нескольких часов до 1/2 —2 суток.

Обычно чем дольше больной не приходит в себя, тем тяжелее предсказание. В дальнейшем больной начинает реагировать на окружающее: при обращении к нему с вопросом приоткрывает глаза, фиксирует взгляд, иногда пытается ответить на вопрос. В это время еще нет полного прояснения сознания — больной оглушен. Дыхание и пульс становятся более частыми. В этом же периоде можно обнаружить те или иные симптомы со стороны нервной системы, например слабость руки и ноги с изменением мышечного тонуса в них, асимметрию лица, симптомы Бабинского, Оппенгейма, расстройство чувствительности, нарушение речи. Учитывая наличие ряда симптомов, уже в этот период иногда можно определить место, куда произошло кровоизлияние. Таким местом чаще бывает область внутренней капсулы, так как именно здесь сосуды наиболее часто изменяются и легче разрываются при колебаниях артериального давления.

Для более ясного понимания симптомов необходимо напомнить о том, что во внутренней капсуле, на небольшом участке имеется скопление нервных волокон, которые соединяют через спинной мозг двигательную и чувствительную области коры головного мозга с периферией. Проходящий здесь двигательный (пирамидный) путь совершает перекрест в продолговатом мозгу, так что двигательные волокна из левого полушария приходят к правой половине тела, а из правого полушария — к левой.

Вот почему при кровоизлиянии в правое полушарие (в область внутренней капсулы) будет парализована левая половина тела. Если же кровоизлияние произошло в левое полушарие, то, кроме паралича правой руки и ноги, обнаруживаются те или иные расстройства речи (афазия). Это объясняется тем, что только, в коре левого полушария имеются системы, связанные с речевой деятельностью.

Афазия бывает различных типов:

  1. моторная афазия: больной утрачивает способность произносить слова, но понимает обращенную к нему речь; речь больного содержит много ошибок, и ее очень трудно или невозможно понять;
  2. сенсорная афазия в этом случае больной может говорить, но не понимает смысла речи окружающих;
  3. амнестическая афазия: больной узнает окружающие его предметы, знает, как ими пользоваться, но не может вспомнить их название.

В чистом виде указанные афазии встречаются редко, чаще приходится наблюдать смешанные виды афазий.

Таким образом, после мозгового инсульта чаше развивается парез или паралич правой или левой половины тела (гемипарез или гемиплегия). При темипарезе отмечаются следующие Симптомы: мышечная слабость в руке и ноге, тонус мышц в них повышен, усилены сухожильные рефлексы, обнаруживаются патологические рефлексы. При оскале зубов, угол рта перетягивается в здоровую сторону. Язык при высовывании отклоняется в сторону парализованных конечностей. Болевая чувствительность иногда бывает пониженной настороне паралича. Упомянутое усиление мышечного тонуса распределяется неодинаково, во всех группах, мышц. Так, в руке преобладает тонус мышц-сгибателей, в ноге — разгибателей. Поэтому у больных с гемипарезом наблюдается характерная поза: рука приведена к туловищу, согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы кисти согнуты в кулак, нога разогнута во всех суставах. Это так называемая поза Вернике— Манна.

Из других расстройств мозгового кровообращения, но клинической картине напоминает инсульт закупорка того или иного сосуда мозга в результате тромбоза или эмболии. Способствующими моментами для возникновения тромбоза являются понижение артериального давления и повышенная свертываемость крови.

Тромбоз в отличие от кровоизлияния развивается постепенно, на протяжении нескольких часов. Предвестниками его нередко являются головная боль, головокружение, ощущение потемнения в глазах. Признаки очагового поражения мозга (гемипарез, нарушение речи и др.) наступают медленно, сознание расстраивается до степени глубокого оглушения, сопора. Артериальное давление понижено. Лицо больного становится бледным. Тромбоз чаще развивается у лиц пожилого возраста.

Эмболия сосудов головного мозга возникает внезапно, как правило, без каких-либо предвестников.

Первым признаком эмболии нередко являются судороги с преимущественным вовлечением одной конечности или половины тела. Эмболия в основном развивается у лиц молодого возраста, страдающих ревматическим поражением сердца (пороки сердца, эндокардит). Артериальное давление бывает нормальным или пониженным. В результате эмболии чаще оказывается пораженной одна конечность или возникает гемипарез. Эмболия может наступить и от попадания воздуха в кровеносную систему — это так называемая воздушная эмболия. Она, например, может возникнуть при ранениях крупных сосудов, при переливании крови, внутривенном вливании или при абразии.

При повреждениях конечностей с нарушением костной ткани возможна жировая эмболия.

Лечение кровоизлияния в мозг. В остром периоде показан полный покой. Больного необходимо уложить в постель, приподняв голову на подушках, на голову положить холод {пузырь со льдом), к ногам — грелки (не очень горячие во избежание ожогов), горчичники. Помещение должно быть хорошо проветрено: не жаркое и не душное.

Перевозить больного в первые дни после инсульта, как правило, не рекомендуется. Однако в связи с развитием хирургического лечения инсультов показания к транспортированию больных надо устанавливать индивидуально в каждом отдельном случае.

При наличии высокого артериального давления следует произвести кровопускание посредством венепункции или венесекции в количестве до 300 мл или поставить пиявки за уши — по 3 — 4 штуки за каждое ухо; назначаются гипотензивные средства: серпазил (0,1 мг), резерпин (0,1 мг), эуфиллин (2 мл 12% раствора внутримышечно или 10 мл 2,4% раствора внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы). Пиявки и кровопускания назначаются только при геморрагическом инсульте, при ишемическом они противопоказаны, так как кровяное давление в этих случаях снижено. Из этих же соображений этим больным нельзя класть холод на голову, чтобы не вызвать рефлекторного сужения сосудов.

Для дегидратации применяют 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии (внутримышечно) или хлористого натрия (10 мл 10% раствора внутривенно).

При субарахлоидальном кровоизлиянии, которое, помимо прочих симптомов, характеризуется и психомоторным возбуждением, рекомендуется хлоралгидрат (1 г на 50 мл дистиллированной воды с раствором крахмала в клизме). Кишечник нужно очистить с помощью клизмы, но нельзя делать высоких клизм и поднимать больного или поворачивать. Необходимо строго следить за состоянием дыхания, пульса.

Если появляются выраженные сердечнососудистые расстройства, назначают уколы камфары (1—2 мл 20% раствора) и другие сердечные средства (кордиамин, коразол). С первых же дней после инсульта необходимо во избежание появления пролежней, а также развития застойного воспаления легких время от времени осторожно изменять положение больного в постели, не оставляя его длительно в одной позе. Нужно регулярно и тщательно обтирать кожные покровы в области поясницы, крестца, ягодиц и нижних конечностей камфарным спиртом. Больного желательно уложить на круг или на водяной матрац. Нельзя разрешать больному самостоятельно менять положение в постели, физически напрягаться. Пища в первые дни после инсульта должна быть только жидкой. Если больной плохо глотает, кормить его нужно крайне осторожно, медленно и маленькими порциями, так как в этих случаях возможно тяжелое поперхивание и даже попадание пищи в дыхательные пути с развитием воспалительных явлений R легких.

Через 7—10 дней, по миновании острых явлений, можно начать лечение препаратами йода (3% раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день), церебролизина. С этого же периода следует приступить к легкому массажу парализованных конечностей, а также к пассивным движениям во всех суставах пораженной руки и ноги. При этом нельзя утомлять больного.

Диета должна быть легкой, преимущественно молочнорастительной. Нельзя давать острых, соленых блюд. Не следует разрешать употребление большого количества жидкости, в особенности крепкого чая и кофе. Категорически запрещаются употребление алкогольных напитков, курение. Несколько недель после инсульта больной должен соблюдать строгий постельный режим. Через 3—4 недели, в каждом случае индивидуально, если наступило хорошее самочувствие и нет никаких нарушений сердечной деятельности, больному можно разрешить садиться в постели, вначале па несколько минут, постепенно увеличивая это время. Показаны мидокалм, витамин В12.

Лечение последствий кровоизлияния в основном сводится к применению физиотерапии: массаж, пассивная и активная гимнастика. В этот период назначают ионизацию с йодом по Бургиньону 15—20 сеансов па курс.

В последнее время применяются нейрохирургические методы лечения инсультов. При лечении тромбоза, кроме полного покоя, следует назначать средства, улучшающие сердечную деятельность и сосудорасширяющие (например эуфиллин, теофиллип).

По назначению врача больному дают дикумарин по 100 мг 3 раза в сутки. При этом необходимо вести контроль за протромбиновым временем.

Помощь при эмболии; полный покой, лекарства, способствующие улучшению сердечной деятельности (препараты валерианы, ландыша, адонилен). Внутривенное введение лекарств не разрешается.